Histoire de la couverture sanitaire universelle

La couverture sanitaire universelle est devenue un objectif politique mondial par étapes. Le droit à la santé a d'abord fourni son fondement, puis le mouvement de la « santé pour tous » a placé les soins de santé primaires au coeur des politiques publiques. La protection contre les conséquences financières des soins s'est ensuite imposée comme une exigence centrale. L'ONU a consacré cet objectif en 2012, l'a inscrit dans les objectifs de développement durable en 2015 et lui a associé une journée internationale en 2017.

Du droit à la santé à l'ambition de la santé pour tous

Le préambule de la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, adoptée en 1946 et entrée en vigueur en 1948, présente la possession du meilleur état de santé possible comme un droit fondamental. La Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948 reconnaît également le droit à un niveau de vie suffisant pour assurer la santé et le bien-être, notamment en matière de soins médicaux.

Ces textes ne définissent pas encore la couverture sanitaire universelle sous sa forme actuelle. Ils établissent cependant deux principes durables : la santé ne doit pas dépendre uniquement des moyens individuels et les pouvoirs publics ont une responsabilité dans l'organisation des conditions permettant de la protéger. Cette conception générale reste au centre de la Journée mondiale de la santé.

Une nouvelle étape est franchie en 1978 avec la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires. Les Etats et les organisations internationales y réaffirment que la santé pour tous suppose une action publique, la participation des populations et des services essentiels accessibles au plus près des lieux de vie. Les soins primaires deviennent ainsi une stratégie privilégiée pour transformer un droit général en services concrets.

La « santé pour tous » désigne une ambition globale; la couverture sanitaire universelle en devient progressivement l'un des objectifs opérationnels.

Pourquoi la protection financière est devenue centrale

L'accès théorique à un établissement ou à un professionnel ne suffit pas lorsqu'une personne doit renoncer aux soins, vendre des biens ou s'endetter pour payer une consultation, des médicaments ou une hospitalisation. A partir de la fin du XXe siècle, les politiques internationales de santé accordent donc une place croissante au financement collectif et à la réduction des paiements directs au moment des soins.

En 2005, l'Assemblée mondiale de la Santé adopte une résolution sur le financement durable de la santé, la couverture universelle et les systèmes de sécurité sociale. Elle invite les Etats à développer des mécanismes de financement permettant à la population d'accéder aux services nécessaires sans risque de catastrophe financière. Le Rapport sur la santé dans le monde publié par l'OMS en 2010 renforce ensuite la visibilité internationale de cet objectif.

Cette évolution rapproche la politique sanitaire de la lutte contre la pauvreté. Les dépenses médicales peuvent en effet aggraver la précarité, tandis que la pauvreté limite l'accès aux soins. Ce lien est également mis en lumière par la Journée internationale pour l'élimination de la pauvreté. Il explique pourquoi la CSU a dépassé le seul champ médical pour devenir un enjeu de développement, d'équité et de protection sociale.

2012, 2015 et 2017: trois étapes décisives

Trois décisions internationales ont donné à la couverture sanitaire universelle son statut politique actuel :

1. En 2012, l'Assemblée générale des Nations Unies adopte la résolution 67/81 sur la santé mondiale et la politique étrangère. Elle reconnaît le rôle de la couverture sanitaire universelle dans l'amélioration de la santé, le développement durable et la réduction de la pauvreté, et invite les Etats à accélérer la transition vers cet objectif.
2. En 2015, les Nations Unies adoptent le Programme de développement durable à l'horizon 2030. La CSU figure explicitement dans la cible 3.8 de l'objectif de développement durable 3 consacré à la santé et au bien-être.
3. En 2017, la résolution 72/138 de l'Assemblée générale proclame une journée internationale consacrée à la couverture sanitaire universelle. Cette reconnaissance institutionnalise un rendez-vous annuel de mobilisation autour d'un engagement déjà inscrit dans l'agenda mondial.
4. En 2019, une réunion de haut niveau de l'Assemblée générale aboutit à une déclaration politique sur la CSU, confirmant son importance au plus haut niveau intergouvernemental.

La résolution de 2012 porte donc sur la reconnaissance politique de la CSU, tandis que celle de 2017 établit la journée internationale. L'histoire et la portée de cette commémoration sont présentées sur la page de la Journée internationale de la couverture sanitaire universelle.

Ce que la cible 3.8 des ODD a changé

L'inscription dans les objectifs de développement durable a transformé une orientation sanitaire en engagement commun à l'ensemble des Etats membres de l'ONU. La cible 3.8 associe deux résultats indissociables : l'accès à des services de santé essentiels de qualité et la protection contre les risques financiers liés aux soins. Elle mentionne notamment les médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et abordables.

Cette cible s'insère dans un ensemble plus large. La sécurité des produits et des pratiques, mise en avant lors de la Journée mondiale de la sécurité sanitaire des aliments, rappelle que l'accès doit concerner des interventions fiables. La mobilisation contre les mutilations génitales féminines illustre quant à elle le lien entre services de santé, prévention, droits humains et égalité.

Le suivi international de la cible 3.8 ne consiste pas à vérifier l'existence d'un dispositif administratif unique. Il cherche à apprécier simultanément la couverture en services essentiels et l'exposition des ménages aux dépenses de santé. La CSU est donc considérée comme une progression à mesurer, et non comme une étiquette qu'un pays pourrait simplement déclarer avoir atteinte.

Comment une ambition sanitaire est devenue une cause mondiale

La montée en puissance de la CSU repose sur la convergence de plusieurs courants historiques :

• la reconnaissance de la santé comme droit fondamental;
• la stratégie des soins de santé primaires issue d'Alma-Ata;
• la prise en compte des renoncements aux soins et de l'appauvrissement médical;
• l'intégration de la santé aux politiques de développement durable;
• la coopération entre Etats, institutions internationales et société civile.

Cette dernière dimension est importante, car les capacités sanitaires et financières diffèrent fortement d'un pays à l'autre. La coopération Sud-Sud favorise notamment le partage d'expériences entre pays confrontés à des enjeux comparables. Des mobilisations comme la Journée mondiale du donneur de sang rappellent aussi qu'un accès universel dépend de systèmes organisés, de professionnels, de produits disponibles et de solidarités collectives.

La journée reconnue par l'ONU n'est donc pas le point de départ de la couverture sanitaire universelle. Elle constitue l'aboutissement symbolique d'une longue évolution : du droit à la santé vers un objectif politique mesurable, associant accès effectif aux services et protection financière.